Remission av typ 2 diabetes

Artikel ur Allt om Diabetes, nr 2 2023.

Banbrytande studier har gett hopp till miljoner människor med typ 2-diabetes. De visar att det genom viktnedgång är möjligt för en del att få normalt blodsocker igen – sätta sin diabetes i remission.

Remission är en rätt ny idé. Typ 2-diabetes ses oftast som en livslång, progressiv sjukdom som med tiden kräver allt fler läkemedel för att hantera blodsockret. Vanligaste scenariot där remission syns är vid obesitaskirurgi med stor viktnedgång. Efter operationen kan de flesta med typ 2 hålla ett normalt, hälsosamt blodsocker utan mediciner.

För sex år sedan släpptes de första resultaten från den brittiska DiRECT-studien som visade att en kraftig viktnedgång i sig – utan operation – räcker för att sätta typ 2-diabetes i remission. Det var ett banbrytande ögonblick för behandlingen av typ 2-diabetes.

Remission är inte heller bara möjligt för ett exklusivt fåtal. Bland dem som haft sin diabetes i högst sex år uppnådde nästan hälften remission. Störst chans hade de som gick ner 15 kilo eller mer.

Samtidigt gör framsteg som ny kunskap, nya läkemedel och digitala plattformar – som kan stötta personer med typ 2-diabetes att gå ner och behålla en ny vikt – att remission blir ett nåbart mål för fler.

Plötsligt har remission blivit ett hett ämne bland såväl forskare som läkare, och omdebatterat.

Mycket är fortfarande oklart, som hur länge en remission oftast håller i sig, eftersom det varierar och längre studier saknas. Remission är nämligen ingen ”en gång för alla”-lösning. Om vikten vänder tillbaka uppåt så kommer också blodsockret att stiga igen, garanterat.

ATT KUNNA HÅLLA sitt blodsocker under diabetesgränsen utan medicinering går under olika uttryck – som att ”bli av med” sin diabetes, bli ”symtomfri”, till och med ”frisk”. Experter har enats om att remission är det korrekta ordet. Anledningen är att människor inte ska tro att de kan släppa kontrollen och att de inte längre behöver stämma av blodsockret eller få njurar, ögon och fötter checkade.

– Det tror jag är ett gott skäl bakom det hela, att man inte ska tänka att "nu är jag botad" ungefär som efter en förkylning. Du har anlagen, risken finns att din diabetes kommer tillbaka. Därför vill man säga att har du haft diabetes, så har du diabetes alltid i princip. Även om proverna är bra, säger Kerstin Brismar, specialistläkare och professor i diabetesforskning vid Karolinska institutet.

Själv tycker hon att det är en pessimistisk och nedslående syn.

– Jag vet med min jättestora erfarenhet av att träffa patienter att vissa sådana här uttryck gör människor ledsna. Du vill hellre känna att "okej, nu är jag helt frisk, mina blodsockervärden är normala utan mediciner". Och du ska berömmas för att du har kommit dit. Sen ska du veta att det hänger på dig själv och andra faktorer om det kommer tillbaka eller inte. Men just nu är du frisk.

Ordet frisk, är inte det ett ”no go”?

– Ja, rent medicinskt. Men det är ju en definitionssak. Hur länge är man frisk? Jag tycker att man kan säga att man tillfälligt är frisk från typ 2-diabetes om värdena är normala utan mediciner.

SÅ VEM KAN nå remission? En förutsättning för att du ska kunna få tillbaka en normal blodsockerreglering är att du har kvar en bra insulinproduktion. Var tröskeln går vet inte forskarna, och förmodligen är den individuell. Men möjligheternas fönster verkar stå öppet de första åren efter diagnos. Därefter sjunker chansen.

– Men vi vet att det är möjligt även efter flera års sjukdom. Det hänger på betacellerna. Jag skulle tro att en av fyra som har typ 2 i dag skulle kunna nå remission utan att överdriva, säger Kerstin Brismar.

Tror du att man kan stanna i remission livet ut?

– Ja, om man är motiverad. Jag har haft patienter som fått helt normala värden efter viktnedgång och hållit sig där i 20 år. Men åldrandet i sig ökar insulinresistensen genom att vår muskelmassa minskar och fettväven ökar, och då ökar insulinbehovet. Har man då inte en hundraprocentig kapacitet så klarar man kanske inte det och blodsockret stiger.

Betacellernas förmåga sjunker också när vi blir äldre. Om du går i remission när du är 50 år så krävs det troligtvis mindre för att putta dig tillbaka till diabetes när du är 60 år, för att du har blivit tio år äldre.

– Då har du ändå cashat in många viktiga hälsoeffekter under de åren som du haft normalt blodsocker.

DET FINNS ETT dilemma med remission eftersom du bara kan bevisa att du nått dit genom att plocka bort medicinerna. I Sverige strider det mot riktlinjerna, som säger att alla med typ 2 ska ha minst ett läkemedel som skydd för framtiden – oavsett HbA1c.

Vilken effekt remission har på risken för framtida skador och för tidig död är outforskat. Typ 2-skador i blodkärlen verkar komma väldigt tidigt, redan vid prediabetes faktiskt. Har du en gång haft högt blodsocker ska du hålla fast i behandlingen, tycker Margareta Hellgren, specialistläkare i allmänmedicin och diabetesforskare.

– Skadorna på kärlen har du kvar. Du ska inte sluta med alla mediciner för att du nått normalt blodsocker. Metformin minskar dessutom risken att utveckla typ 2 – rimligtvis också igen.

FAKTA

Vad exakt är remission?

”Remission” är det korrekta ordet för att beskriva att en person med typ 2-diabetes har blivit symtomfri och håller ett normalt blodsocker utan läkemedel, slog ledande experter fast i en internationell konsensusrapport 2021. Ordet valdes framför förslag som ”botad” och ”backad” eftersom det understryker att diabetesen inte längre är aktiv, men att förbättringen kanske inte är permanent.

Rapportens definition av remission är:
* Ett HbA1c på högst 48 mmol/mol efter tre månader utan medicinering.

KÄLLA: ADA/EASD, DIABETES CARE.

Hur kan blodsockret bli normalt igen?

Den senaste forskningen lutar åt att typ 2-diabetes är en sjukdom som drivs av att för mycket fett samlas i levern och bukspottkörteln när vi går upp i vikt. Teorin är att fettet i levern och bukspottkörteln – de två nyckelorgan som styr blodsockernivån – orsakar en ond cykel av störningar i systemet och stressar de insulinproducerande betacellerna tills de slutar fungera. En cykel som kan brytas om organen töms på det skadliga fettet med viktnedgång.

Alla som når normal fettnivå i sina organ får ändå inte tillbaka ett normalt blodsocker. Vad som tycks avgörande för att kunna nå remission är betacellernas skick. Hos dem som når remission har forskarna nu sett att betacellerna återhämtar sig. 

Hur vi lagrar fett och hur våra betaceller fungerar beror sannolikt till stor del på faktorer som vår etnicitet, familjehistoria och ålder. 

KÄLLA: R. TAYLOR 2019, UNDERSTANDING THE MECHANISMS OF REVERSAL OF TYPE 2 DIABETES

C-peptid - en grov fingervisning

Hur mår dina betaceller? Det kan vara svårt att säga. C-peptid är provet som mäter kroppens egen insulinproduktion, men värdet är otroligt svårtolkat. Därför används det främst för att se om insulinproduktionen är ”på” eller ”av” för att skilja mellan olika typer av diabetes vid diagnos – är det typ 1, typ 2, LADA eller MODY? Om du har typ 2 kan ett C-peptidprov avslöja om din insulinproduktion är hög eller närmar sig noll.

5 tips till dig som vill jobba mot remission

1. Skriv ner dina ”varför”, så att du kan hålla i dem om motivationen svajar.
2. Remission är ingen quickfix, ställ in dig på på att en ny vikt måste underhållas med bra mat, motion och support.
3. Berätta om din resa för familj, kollegor och vänner så att de kan förstå och stötta dig.
4.  Stäm av med din läkare först, så att en snabb viktnedgång är rätt och säker för dig.
5. Vänta inte, det gör målet svårare att nå.

Ju snabbare efter diagnos, desto större chans har du att nå remission, även om möjligheten kan finnas även efter tio år.